Niveles de fluoración del agua en la comunidad para promover la eficacia y la seguridad en la salud bucodental — Estados Unidos, 2016

Aug 27, 2023

Semanal / 2 de junio de 2023 / 72(22);593–596

Teresa J. Boehmer1; Srdjan Lesaja, MS2; Lorena Espinoza, DDS1; Chandresh N. Ladva, PhD1 (Ver afiliaciones de los autores)

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

La fluoración del agua de la comunidad proporciona fluoruro que previene las caries a todas las personas que tienen acceso. El gobierno de los EE. UU. establece la fluoración óptima en 0,7 mg/L y un estándar de seguridad en 2,0 mg/L.

¿Qué se agrega con este informe?

Durante 2016–2021, un total de 4080 sistemas de agua comunitarios fluoraron el agua de manera segura el 99,99 % del tiempo, con niveles por debajo del estándar secundario de seguridad de 2,0 mg/L. Sin embargo, el 16,3 % de casi 8 000 millones de mediciones mensuales de fluoruro ponderadas por la población fueron <0,6 mg/L, lo que pone en peligro la prevención de las caries.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de la salud pública?

Se alienta a los administradores de sistemas de agua a trabajar con sus programas estatales para informar los datos de fluoruro a los CDC y cumplir con las recomendaciones del Servicio de Salud Pública de EE. UU. para brindar el beneficio completo de la prevención de caries a través de la fluoración del agua.

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Beber agua fluorada al nivel recomendado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (USPHS) reduce la caries dental (caries) en aproximadamente un 25% en niños y adultos (1). USPHS recomienda niveles de fluoruro para lograr beneficios para la salud bucal y minimizar los riesgos asociados con la exposición excesiva al fluoruro. Para brindar los beneficios de la fluoración del agua comunitaria, los sistemas de agua deben alcanzar un nivel de 0,7 mg/L y mantener niveles ≥0,6 mg/L (2). La Agencia de Protección Ambiental (EPA, por sus siglas en inglés) establece un estándar de seguridad de 2,0 mg/L para prevenir la fluorosis dental leve o moderada, una afección que causa cambios en la apariencia del esmalte dental causados ​​por la hipermineralización resultante del consumo excesivo de flúor durante los años de formación de los dientes (es decir, , antes de los 8 años). Durante 2016–2021, las mediciones de fluoruro para el 16,3 % de las mediciones mensuales de fluoruro ponderadas por la población (persona-meses) informadas por los sistemas de agua comunitarios al Sistema de informes de fluoración del agua (WFRS) de los CDC fueron <0,6 mg/L; solo el 0,01 % de las personas-mes superó los 2,0 mg/L. Más del 80% de las mediciones de fluoruro ponderadas por la población de los sistemas de agua comunitarios que informaron a WFRS estuvieron por encima de 0,6 mg/L. Aunque 0,7 mg/L es el nivel óptimo recomendado, ≥0,6 mg/L sigue siendo eficaz para la prevención de la caries. Un total de 4.080 sistemas de agua comunitarios fluoraron agua de forma segura el 99,99 % del tiempo con niveles por debajo del estándar secundario de seguridad de 2,0 mg/L. Se alienta a los sistemas de agua a trabajar con sus programas estatales para informar sus datos de fluoruro en WFRS y cumplir con las recomendaciones de USPHS para brindar el beneficio completo de la fluoración para la prevención de caries.

Se analizaron los datos mensuales de WFRS durante 2016–2021 para los sistemas de agua que agregaron fluoruro (sistemas de ajuste); estos sistemas proporcionan niveles promedio mensuales de fluoruro en mg/L. Estos niveles promedio mensuales de fluoruro se compararon con dos objetivos: prevención y seguridad. Para la prevención, los niveles informados se compararon con 0,7 mg/L, el nivel óptimo de fluoruro recomendado por el USPHS para prevenir la caries (3). Por razones de seguridad (es decir, para minimizar la posible fluorosis)* (4), los niveles de fluoruro informados se compararon con el nivel de contaminante máximo secundario (SMCL) de la EPA, de 2,0 mg/L. Todos los análisis se realizaron con SAS (versión 9.4; SAS Institute) y R (versión 4.1.3; The R Foundation). Esta actividad fue revisada por los CDC y se llevó a cabo de conformidad con la ley federal aplicable y la política de los CDC.†

Las poblaciones del sistema de agua se obtuvieron de WFRS para cada año durante 2016-2021 (5). Estas poblaciones son actualizadas periódicamente por los estados directamente a WFRS o anualmente por los CDC del Sistema de Información de Agua Potable del Estado de la EPA. Los niveles de fluoruro mensuales ponderados por población (persona-mes) se calcularon multiplicando cada nivel de fluoruro mensual promedio por el tamaño de la población atendida por cada sistema de agua.

Los datos generalmente se informan a WFRS mensual, trimestral o anualmente. La participación en los estados varía según los requisitos de informes de fluoruro, las limitaciones de personal del programa de agua potable o de salud bucal y el estado de financiación del programa de fluoración. Entre aproximadamente 54,000 sistemas de agua en WFRS, un total de 5,888 ajustan los niveles de fluoruro y atienden a una población de más de 200 millones de personas (145 millones directamente y 55 millones adicionales a través de sistemas de agua que compran agua fluorada de sistemas de agua ajustados). Entre los sistemas en WFRS, un total de 4.080, que atienden a una población de 124.616.896, proporcionaron al menos 1 mes de datos durante el período de estudio. Entre 7 936 442 898 meses-persona durante 2016–2021, solo 796 283 (0,01 %) excedieron el SMCL§; El 16,3 % estuvo por debajo de 0,6 mg/L, y el 83,7 % de las personas-mes operaron entre 0,6 mg/L y 2,0 mg/L con el pico más grande en los datos en el objetivo de 0,7 mg/L (Figura).

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En este examen del desempeño de los sistemas de agua de EE. UU. que informan los niveles de fluoruro desde la perspectiva de la prevención de la caries y el apoyo a los estándares de seguridad establecidos, el nivel de fluoruro por mes-persona más común fue el nivel recomendado por el USPHS de 0,7 mg/L y los niveles de fluoruro rara vez excedieron el SMCL (0,01%). Las superaciones de SMCL deben minimizarse para reducir la fluorosis dental. La caries dental es una de las enfermedades crónicas prevenibles más comunes entre los niños de EE. UU.: aproximadamente uno de cada cuatro niños que viven por debajo del nivel federal de pobreza experimenta caries sin tratar (6). Los niveles óptimos de fluoración del agua previenen la caries al proporcionar un contacto frecuente y constante con niveles bajos de fluoruro, lo que finalmente reduce la caries dental en un 25 % en niños y adultos (7). Los sistemas de agua que fluorizan de forma óptima y constante contribuyen a la reducción de las caries dentales. Los sistemas de agua subóptimos en los que las concentraciones de fluoruro son <0.6 mg/L son ineficaces en el uso de los recursos y en el apoyo a la salud bucal de sus comunidades. La fluoración óptima se puede mantener con mantenimiento y monitoreo de rutina, que brindan protección contra el mal funcionamiento del equipo, las interrupciones en el suministro de fluoruro y las paradas periódicas del sistema.¶

La fluoración del agua promueve la equidad en la salud a través de sus efectos probados en la disminución de las caries, reduce los costos para las familias y está fácilmente disponible en el grifo. A la luz de estos beneficios, Healthy People 2030, una iniciativa en curso para mejorar la salud de la población, estableció el objetivo de aumentar la proporción de residentes de los EE. UU. atendidos por sistemas de agua con fluoruro óptimo del 73,0 % en 2018 al 77,1 % (8). Actualmente, los programas en todo el país reciben un ahorro neto de $6500 millones por año al evitar los costos directos del tratamiento dental (restauración y extracción de dientes) y los costos indirectos (tratamiento de seguimiento y pérdidas de productividad) (9). Después de que se suspendió la fluoración del agua comunitaria en Juneau, Alaska, por ejemplo, se documentó una mayor cantidad de procedimientos relacionados con la caries entre personas menores de 18 años, particularmente en personas nacidas después de la interrupción de la fluoración, lo que destaca los beneficios para la salud bucal a largo plazo de apoyar acceso a agua fluorada (10).

Los resultados de este informe están sujetos al menos a dos limitaciones. En primer lugar, los CDC se basan en los programas estatales de salud bucal y agua potable para brindar información operativa; El 31 % de los sistemas de ajuste (5888) no informaron ningún nivel de fluoruro durante 2016–2021. En segundo lugar, los valores de población para todos los sistemas de agua se obtienen de la base de datos federal del Sistema de Información de Agua Potable del Estado de la EPA a discreción del estado; sin embargo, las adiciones y eliminaciones de los sistemas de agua y el estado de fluoración asociado deben recibirse de los programas estatales. Como resultado, los conteos del sistema de agua y la información pueden diferir de otras bases de datos de sistemas de agua comunitarios disponibles públicamente. La generación de informes en WFRS podría incrementarse mejorando el intercambio de datos entre los programas estatales de agua potable y salud bucal, especialmente en los estados donde el programa de salud bucal ingresa los datos del sistema de agua en WFRS. Los métodos para aumentar los informes pueden incluir la creación de un memorando de entendimiento para compartir datos entre los dos programas y la implementación de una política estatal que requiera que los sistemas de agua realicen registros e informes mensuales al estado.

Miles de sistemas de agua comunitarios que ajustan el fluoruro llegan a aproximadamente 200 millones de personas en los Estados Unidos. Para promover la recepción de todos los beneficios de la fluoración del agua de la comunidad, los sistemas de agua deben administrar los recursos para cumplir con el objetivo establecido de 0,7 mg/L de manera consistente, especialmente aquellos que sirven a las comunidades donde las mediciones de fluoruro fueron <0,6 mg/L. Los CDC monitorean cuidadosa y continuamente las investigaciones emergentes sobre los beneficios y riesgos de la exposición al fluoruro para que las recomendaciones estén basadas en evidencia. Los CDC continúan enfatizando la importancia de la fluoración del agua comunitaria al nivel recomendado de 0.7 mg/L como la piedra angular de la prevención de la caries dental en los Estados Unidos.** Se alienta a los sistemas de agua a trabajar con sus programas estatales para informar sus datos de fluoruro en WFRS y cumplir con las recomendaciones de USPHS para brindar todos los beneficios del fluoruro en la prevención de caries. Mantener y mejorar el acceso a agua fluorada de manera óptima sigue siendo un método vital, seguro y exitoso para reducir la caries dental y los costos asociados para las comunidades y las familias.

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Autor para correspondencia: Theresa J. Boehmer, [email protected].

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1División de Salud Oral, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, CDC; 2DB Consulting Group, Inc., Bethesda, Maryland.

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Todos los autores completaron y enviaron el formulario del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para la divulgación de posibles conflictos de intereses. No se revelaron posibles conflictos de intereses.

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* La EPA también establece un nivel máximo de contaminantes (MCL) de 4,0 mg/L para prevenir la enfermedad de los huesos y el moteado de los dientes a causa de la fluorosis.

† 5 CFR parte 46, 21 CFR parte 56; 42 USC Secc. 241(d); 5 USC Secc. 552a; 44 USC Secc. 3501 y siguientes.

§ Los niveles de fluoruro raramente excedieron el MCL (0.002%).

¶ https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr4413.pdf

** https://www.cdc.gov/fluoridation/guidelines/cdc-statement-on-community-water-fluoridation.html

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Abreviatura: SMCL = nivel máximo de contaminación secundaria.

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Cita sugerida para este artículo: Boehmer TJ, Lesaja S, Espinoza L, Ladva CN. Niveles de fluoración del agua comunitaria para promover la eficacia y la seguridad en la salud bucal: Estados Unidos, 2016–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:593–596. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7222a1.

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